ANAMNESE (Primeiro Modelo)MODELO DE ROTEIRO COMO INSTRUMENTO BÁSICO DE PSICODIAGNÓSTICO INSTITUIÇÃO:_________________________________________________Data:___________,_____/____/____ INFORMANTE:_______________________________________________________(pessoa entrevistada)I – IDENTIFICAÇÃO nome: sexo: data de nasc.:_____/_____/_____ idade:________ a /____meses. cor:___________________nacionalidade:_________________________ natural de :_________________________/___R.G._______________________ tipo sangüíneo:______ Rh:_____Nível de escolaridade: obs.:________________________________________________filiação: Pai:_________________________________________________________________ idade:_____Mãe:________________________________________________________________ observações:(adoção, separação ou outros arranjos familiares)_____________________________________________profissão do pai: escolaridade: profissão da mãe: escolaridade: endereço:__________________________________________nº______/apart ____ bairro:______________________cidade:________________________Estado:_____fone: residencial -_____________________ comercial- _______________________realidade socio-familiar: _________________________(renda financeira e condições de moradia)______________________________________________
II – DADOS HISTÓRICOS1 -Queixa principal : (quanto tempo e como a família tem administrado a queixa)2- Encaminhamento :_____________________________________________________________________________________clínico responsável pelo cliente:____________________________________________________________ III – ANAMNESE:História detalhada da queixa atual:Dados médicos: tratamentos (neurológico, psicológico, fonaudiológico, fisioterápico, e outros); cirurgias, deformidades ou limitações físicas, uso ou não de próteses, rotina de medicações especificada, alergias e reações a medicações, vacinas, etc.História de doenças: (desmaios, convulsões, fraturas, internações, condições físicas reais para atividades físicas, se há ou não contra indicações).Requer cuidados especiais na alimentação? Porquê? Quais?Qual seu apetite, nível de independência e se colabora em pequenas tarefas de alimentação própria ou de terceiros? IV – ANTECEDENTES PESSOAIS:1- Condições de gestação, físicas e psicológicas,(doenças, medicações usadas pela mãe) planejamento da gravidez, (acompanhamento pré-natal), sexualidade do casal no período gestacional.2- Condições e intercorrências do parto: (natural, fórceps ou cesariana), prematuro, anóxia, ctericia, peso ideal ou abaixo do normal, depressão pós parto, ou outras.3- Aleitamento: materno ou artificial, circunstâncias (capacidade de sucção, deglutição, regurgitação) e até que idade.Desmame: circunstâncias e reações, época da introdução da mamadeira, reação e até que idade, uso da chupeta ou outro objeto transeunte; detalhes de seu uso e rotina (época em que deixou-os) . 4- Alimentação: Quando aconteceu a introdução dos alimentos sólidos, qual reação, adaptabilidade e apetite, condições de mastigação, deglutição, digestão e funcionamento do intestino, se é forçado a alimentar-se, se requer ajuda. 5- Controle esfincteriano, vesical e anal (diurno e noturno). Como foi feito o treino?
6- Sono: Condições do sono, rotina e horários para adormecer e despertar, se adormece sozinho ou requer companhia, se apresenta um ritual para adormecer, tem cama e quarto individual, desde quando? Qualidade do sono: (agitado, tranqüilo, fala, baba, grita, range os dentes, relata sonhos maus ou repetidos, acorda várias vezes, apresenta crises de fobia noturna, etc.). 7- Desenvolvimento motor:a) • Primeiros sorrisos, balbucios, primeiras palavras, e frases.• Apresentou períodos de gagueira e troca de letras, recebeu assistência fonoaudiológica? • Apresentou reações precoces a estímulos visuais e sonoros?b) • Quando sentou, engatinhou, andou? Qual a assistência que recebeu (mãe, avó, ou outros). É destro ou sinistro, tem lateralidade definida?• Apresentou outras queixas motoras, de equilíbrio, de motricidade global ou fina?• A dentição desenvolveu-se naturalmente?8- Manipulação e hábitos: uso da chupeta, dedo, roer das unhas, arrancar cabelos, morder os lábios, apresenta outro tique?• Qual a atitude tomada diante desses hábitos?9-Visão: • Suspeita da qualidade de visão do filho?• Já fez alguma avaliação clínica?• Usou ou usa óculos? Qual grau? Fez cirurgias? 10- Audição: • Apresenta problemas auditivos?• Já fez avaliação clínica e audiometria?• Submeteu-se a alguma cirurgia?• Usa alguma prótese?• Qual o nível de perda de audição, em qual dos ouvidos? 11- Sociabilidade: Na relação familiar: (irmãos, avós e parentes e adultos em geral).Fale sobre seu temperamento:• Faz amizades facilmente?• É solícito e prestativo ou mais egoísta?• Consegue repartir, e atender conforme as regras estabelecidas no grupo? • Apresenta condutas de birra e emburro?• Tem amigos imaginários?• Em que circunstâncias faz uso da mentira?• Rouba? • Tem interesse por dinheiro e reconhece o valor das notas? Tem noção de economia?• Faz pequenas compras? Em que condições de autonomia?
11.1- Manifestação de preferências: (conforme suas potencialidades)• Lazer, (recreação, esportes, televisão, música, dança e situações festivas ou comemorativas);• Qual sua reação? É participativo ou espectador? Qual seu nível de independência? Há diversificação de atividades e locais de passeios? A família propicia sua participação?• Vivências na vizinhança (adequação, visitas, aceitação e participação social).• Qual a faixa etária de idade de seus relacionamentos bem sucedidos? 11.2- Habilidades de vida diária:• higiene pessoal, (seu interesse e autonomia ); Necessita de apoio e estimulação?• alimentação, (pratos preferidos); Qual sua autonomia e oportunidade de escolha ?• vestuário,( critério e harmonia de escolha); 12- Sexualidade:• Tem curiosidade sexual?• Quais as condutas e atividades observadas?• Apresenta rituais masturbatórios? Qual freqüência? A partir de que idade?• Qual a atitude da família frente à sexualidade? Valores morais, tabus, preconceitos, e permissividade, (opinião sobre namoro do filho).• Caso o cliente esteja na puberdade ou adolescência, quais as mudanças físicas em função da maturidade provocada pelos hormônios?• Quais as informações e atitudes sobre: nudez, pudor, menstruação, ejaculação, relação sexual, fertilidade, gravidez, doenças venéreas, relação amorosa ,etc.• Como é feita a orientação sexual na família?
13- Dinâmica familiar:• Quantos membros familiares e outras pessoas (irmãos, avós, empregados) convivem definitivamente na casa?• Qual o tempo disponível do pai e da mãe para o filho, em função das atividades fora do lar? Como o casal reage a isto?• Há conflitos de origem econômica entre o casal e a família?• Há conflitos familiares de origem afetiva?• O “problema” apresentado pelo filho provoca conflitos e problemas familiares?• Qual o nível de aceitação do cliente, por parte dos familiares?• Qual o sistema de recompensa, repreensão, punição, utilizado na educação do filho?• Como ele reage às repreensões?• Quais potencialidades e habilidades domésticas o cliente apresenta espontaneamente para a família?• A família propicia a participação efetiva do filho na rotina doméstica? • A família conserva alguns costumes e tradições de fundo étnico? Quais?• Há harmonia entre o casal e filhos quanto aos costumes e tradições?• A família comemora aniversários? Como a criança se comporta na situação?• Existe prática religiosa pela família? Qual a ceia? • Como os filhos são orientados e incentivados a prática religiosa? • Atualmente existem membros da família que estejam freqüentando escola (inclusive os pais)? Existe algum problema em função disto? • Qual é a prática de leitura na família? Que tipo de textos desperta interesse e atenção? Como o cliente é envolvido nesta atividade?• Qual a expectativa de escolaridade para o filho?• Qual o uso que a família faz da televisão? Quantas horas por dia e qual é a programação preferida?• Qual a condição de saúde e emocional dos pais atualmente? Houve períodos em que foi diferente?• A família já fez muitas mudanças de moradia? Por quê? Qual a reação do cliente nestas situações?14- Antecedentes familiares• Existem casos na família de distúrbios nervosos, emocionais, deficiência mental, distúrbios neurológicos ou ocorrência de alcoolismo, drogadição, suicídios, homicídios, histórias reincidências de internações, etc.? (Anote detalhadamente)
V – HISTÓRICO ESCOLAR• Já freqüentou alguma escola (regular ou especial)? Quais?• Com que idade ingressou para a escola?• Qual foi sua adaptabilidade ou resistências para o ingresso a vida escolar?• Qual o interesse de estar na escola? Oferece resistência? Qual a justificativa?• Os conhecimentos adquiridos em vivência escolar, correspondem aproximadamente a qual nível de escolaridade, (nível de desenvolvimento)?• Qual a expectativa da família sobre a busca desta escola? Qual o conhecimento que a família tem sobre a educação especifica necessária para o filho?• Aceita ordens e regras da rotina acadêmica? Apresenta distúrbios de conduta (indisciplina) e dificuldade de relacionamento na escola?• Quanto às atividades acadêmicas, necessita de ajuda, assistência ou é independente?• Requer cuidados especiais para alimentação ou para higiene pessoal durante o período escolar? • Há necessidade de acompanhamento rígido de medicação durante a permanência na escola? O cliente tem autonomia para fazer uso da medicação ou deve ser orientado cuidadosamente?• Parecer pedagógico – síntese dos dados acadêmicos fornecidos pela escola que freqüenta. VI – OBSERVAÇÕES Conduta da família e do cliente durante o diagnóstico: aspecto físico, postura, capacidade de comunicação, ritmo, interesse, atenção, concentração, raciocínio, pensamento, ideação, etc.VII – INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA(citar os instrumentos que foram utilizados)VIII – RESULTADOS OBTIDOS E CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA(o que foi constatado durante o diagnóstico)IX – INDICAÇÃO TERAPÊUTICA E PEDAGÓGICA(será necessário algum tipo de intervenção?)X – ENCAMINHAMENTOS(quais os encaminhamentos que deverão ser feitos?)XI – PROGNÓSTICO(o que pode acontecer se houver ou não houver o tratamento)Localidade:___________________, Data:___/___/___ Técnico Responsável: __________________________
II – DADOS HISTÓRICOS1 -Queixa principal : (quanto tempo e como a família tem administrado a queixa)2- Encaminhamento :_____________________________________________________________________________________clínico responsável pelo cliente:____________________________________________________________ III – ANAMNESE:História detalhada da queixa atual:Dados médicos: tratamentos (neurológico, psicológico, fonaudiológico, fisioterápico, e outros); cirurgias, deformidades ou limitações físicas, uso ou não de próteses, rotina de medicações especificada, alergias e reações a medicações, vacinas, etc.História de doenças: (desmaios, convulsões, fraturas, internações, condições físicas reais para atividades físicas, se há ou não contra indicações).Requer cuidados especiais na alimentação? Porquê? Quais?Qual seu apetite, nível de independência e se colabora em pequenas tarefas de alimentação própria ou de terceiros? IV – ANTECEDENTES PESSOAIS:1- Condições de gestação, físicas e psicológicas,(doenças, medicações usadas pela mãe) planejamento da gravidez, (acompanhamento pré-natal), sexualidade do casal no período gestacional.2- Condições e intercorrências do parto: (natural, fórceps ou cesariana), prematuro, anóxia, ctericia, peso ideal ou abaixo do normal, depressão pós parto, ou outras.3- Aleitamento: materno ou artificial, circunstâncias (capacidade de sucção, deglutição, regurgitação) e até que idade.Desmame: circunstâncias e reações, época da introdução da mamadeira, reação e até que idade, uso da chupeta ou outro objeto transeunte; detalhes de seu uso e rotina (época em que deixou-os) . 4- Alimentação: Quando aconteceu a introdução dos alimentos sólidos, qual reação, adaptabilidade e apetite, condições de mastigação, deglutição, digestão e funcionamento do intestino, se é forçado a alimentar-se, se requer ajuda. 5- Controle esfincteriano, vesical e anal (diurno e noturno). Como foi feito o treino?
6- Sono: Condições do sono, rotina e horários para adormecer e despertar, se adormece sozinho ou requer companhia, se apresenta um ritual para adormecer, tem cama e quarto individual, desde quando? Qualidade do sono: (agitado, tranqüilo, fala, baba, grita, range os dentes, relata sonhos maus ou repetidos, acorda várias vezes, apresenta crises de fobia noturna, etc.). 7- Desenvolvimento motor:a) • Primeiros sorrisos, balbucios, primeiras palavras, e frases.• Apresentou períodos de gagueira e troca de letras, recebeu assistência fonoaudiológica? • Apresentou reações precoces a estímulos visuais e sonoros?b) • Quando sentou, engatinhou, andou? Qual a assistência que recebeu (mãe, avó, ou outros). É destro ou sinistro, tem lateralidade definida?• Apresentou outras queixas motoras, de equilíbrio, de motricidade global ou fina?• A dentição desenvolveu-se naturalmente?8- Manipulação e hábitos: uso da chupeta, dedo, roer das unhas, arrancar cabelos, morder os lábios, apresenta outro tique?• Qual a atitude tomada diante desses hábitos?9-Visão: • Suspeita da qualidade de visão do filho?• Já fez alguma avaliação clínica?• Usou ou usa óculos? Qual grau? Fez cirurgias? 10- Audição: • Apresenta problemas auditivos?• Já fez avaliação clínica e audiometria?• Submeteu-se a alguma cirurgia?• Usa alguma prótese?• Qual o nível de perda de audição, em qual dos ouvidos? 11- Sociabilidade: Na relação familiar: (irmãos, avós e parentes e adultos em geral).Fale sobre seu temperamento:• Faz amizades facilmente?• É solícito e prestativo ou mais egoísta?• Consegue repartir, e atender conforme as regras estabelecidas no grupo? • Apresenta condutas de birra e emburro?• Tem amigos imaginários?• Em que circunstâncias faz uso da mentira?• Rouba? • Tem interesse por dinheiro e reconhece o valor das notas? Tem noção de economia?• Faz pequenas compras? Em que condições de autonomia?
11.1- Manifestação de preferências: (conforme suas potencialidades)• Lazer, (recreação, esportes, televisão, música, dança e situações festivas ou comemorativas);• Qual sua reação? É participativo ou espectador? Qual seu nível de independência? Há diversificação de atividades e locais de passeios? A família propicia sua participação?• Vivências na vizinhança (adequação, visitas, aceitação e participação social).• Qual a faixa etária de idade de seus relacionamentos bem sucedidos? 11.2- Habilidades de vida diária:• higiene pessoal, (seu interesse e autonomia ); Necessita de apoio e estimulação?• alimentação, (pratos preferidos); Qual sua autonomia e oportunidade de escolha ?• vestuário,( critério e harmonia de escolha); 12- Sexualidade:• Tem curiosidade sexual?• Quais as condutas e atividades observadas?• Apresenta rituais masturbatórios? Qual freqüência? A partir de que idade?• Qual a atitude da família frente à sexualidade? Valores morais, tabus, preconceitos, e permissividade, (opinião sobre namoro do filho).• Caso o cliente esteja na puberdade ou adolescência, quais as mudanças físicas em função da maturidade provocada pelos hormônios?• Quais as informações e atitudes sobre: nudez, pudor, menstruação, ejaculação, relação sexual, fertilidade, gravidez, doenças venéreas, relação amorosa ,etc.• Como é feita a orientação sexual na família?
13- Dinâmica familiar:• Quantos membros familiares e outras pessoas (irmãos, avós, empregados) convivem definitivamente na casa?• Qual o tempo disponível do pai e da mãe para o filho, em função das atividades fora do lar? Como o casal reage a isto?• Há conflitos de origem econômica entre o casal e a família?• Há conflitos familiares de origem afetiva?• O “problema” apresentado pelo filho provoca conflitos e problemas familiares?• Qual o nível de aceitação do cliente, por parte dos familiares?• Qual o sistema de recompensa, repreensão, punição, utilizado na educação do filho?• Como ele reage às repreensões?• Quais potencialidades e habilidades domésticas o cliente apresenta espontaneamente para a família?• A família propicia a participação efetiva do filho na rotina doméstica? • A família conserva alguns costumes e tradições de fundo étnico? Quais?• Há harmonia entre o casal e filhos quanto aos costumes e tradições?• A família comemora aniversários? Como a criança se comporta na situação?• Existe prática religiosa pela família? Qual a ceia? • Como os filhos são orientados e incentivados a prática religiosa? • Atualmente existem membros da família que estejam freqüentando escola (inclusive os pais)? Existe algum problema em função disto? • Qual é a prática de leitura na família? Que tipo de textos desperta interesse e atenção? Como o cliente é envolvido nesta atividade?• Qual a expectativa de escolaridade para o filho?• Qual o uso que a família faz da televisão? Quantas horas por dia e qual é a programação preferida?• Qual a condição de saúde e emocional dos pais atualmente? Houve períodos em que foi diferente?• A família já fez muitas mudanças de moradia? Por quê? Qual a reação do cliente nestas situações?14- Antecedentes familiares• Existem casos na família de distúrbios nervosos, emocionais, deficiência mental, distúrbios neurológicos ou ocorrência de alcoolismo, drogadição, suicídios, homicídios, histórias reincidências de internações, etc.? (Anote detalhadamente)
V – HISTÓRICO ESCOLAR• Já freqüentou alguma escola (regular ou especial)? Quais?• Com que idade ingressou para a escola?• Qual foi sua adaptabilidade ou resistências para o ingresso a vida escolar?• Qual o interesse de estar na escola? Oferece resistência? Qual a justificativa?• Os conhecimentos adquiridos em vivência escolar, correspondem aproximadamente a qual nível de escolaridade, (nível de desenvolvimento)?• Qual a expectativa da família sobre a busca desta escola? Qual o conhecimento que a família tem sobre a educação especifica necessária para o filho?• Aceita ordens e regras da rotina acadêmica? Apresenta distúrbios de conduta (indisciplina) e dificuldade de relacionamento na escola?• Quanto às atividades acadêmicas, necessita de ajuda, assistência ou é independente?• Requer cuidados especiais para alimentação ou para higiene pessoal durante o período escolar? • Há necessidade de acompanhamento rígido de medicação durante a permanência na escola? O cliente tem autonomia para fazer uso da medicação ou deve ser orientado cuidadosamente?• Parecer pedagógico – síntese dos dados acadêmicos fornecidos pela escola que freqüenta. VI – OBSERVAÇÕES Conduta da família e do cliente durante o diagnóstico: aspecto físico, postura, capacidade de comunicação, ritmo, interesse, atenção, concentração, raciocínio, pensamento, ideação, etc.VII – INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA(citar os instrumentos que foram utilizados)VIII – RESULTADOS OBTIDOS E CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA(o que foi constatado durante o diagnóstico)IX – INDICAÇÃO TERAPÊUTICA E PEDAGÓGICA(será necessário algum tipo de intervenção?)X – ENCAMINHAMENTOS(quais os encaminhamentos que deverão ser feitos?)XI – PROGNÓSTICO(o que pode acontecer se houver ou não houver o tratamento)Localidade:___________________, Data:___/___/___ Técnico Responsável: __________________________
Nenhum comentário:
Postar um comentário